脊髓,病人,上肢,疼痛,肩部

提問: 治療頸椎病的好方法有哪些? 問題補充: 医师解答: 【課題】頸椎病頸椎病又稱頸椎綜合征。是由于損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調,擠壓頸部血管、交感神經、脊神經根和脊髓等,產生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它癥狀,甚至合并肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病。反復扭挫傷,風寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個特殊的潛在性內因,因為頸椎解剖結構的異常,必然導致內平衡的失調和運動點的轉移,而增加了損傷的機會。本病的常見病理變化有以下五個方面。1、頸椎移位 由于頸椎關節突間關節面近乎水平位,一旦椎間盤發生退變、椎間隙即變窄,關節囊及韌帶松弛,加上頸部活動時重力的影響,即可造成積累性損傷,加速頸椎退變和不穩,導致頸椎關節發生移位,使椎間孔變狹,椎管徑發生改變,壓迫神經根或脊髓,產生臨床癥狀與體征。2、椎體緣、關節突、鉤椎關節骨贅形成 由于椎間盤的退變,其后果必然導致頸椎生理曲線的改變,破壞了椎體間的平衡。久之,機體為了抵抗疼痛,使神經免受刺激,建立新的平衡,而產生代償性骨贅,來穩定脊柱。當然骨贅形成的主要原因是急慢性損傷,骨贅的形態及部位與損傷的性質等有關,骨贅的大小與年齡有關,與癥狀的輕重不一定成正比。若骨贅發生于椎間孔或椎管附近,可產生神經根、椎動脈或脊髓受壓癥狀。3、椎間盤與椎間韌帶的退變 椎間盤的退變是發生頸椎病的基礎既是產生本病的內因,又是其較為普遍的病理改變。如頸部的長期過度伸、屈活動可使弓間韌帶(發生相應的改變)變厚、彈力減弱,甚至發生鈣化或骨化,直接壓迫脊髓。長期過伸,可損傷前縱韌帶,突然的猛力后伸活動,可造成前縱韌帶與椎體前緣附著處的撕裂。反之,可造成后縱韌帶損傷或與椎體后緣附著處的撕裂。由于椎間盤的退變,首先出現韌帶松弛,繼而發生肥厚、鈣化或骨化反應。韌帶鈣化部位與椎間盤受損平面相一致。本病患者項韌帶的鈣化是普遍的,可在頸后觸及條索狀物。4、脊髓和神經根的變化 因脊髓長期受壓,可出現脊髓變性軟化,甚至出現脊髓空洞,而導致難以恢復的損傷。其原因主要有血運障礙,椎管縱徑縮短,骨贅或椎間盤組織等混合突出物的直接壓迫脊髓。神經根因長期受壓而發生變性反應,出現肢體麻木及運動障礙。其病理變化分為兩個階段:一是功能障礙,為可逆變化部分;二是變性變化,為不可逆部分。治療的目的是制止其病情由功能障礙階段向不可逆階段轉變。臨床上根據壓迫物在脊髓的位置,分為單純脊髓型、脊髓神經根混合型。5、頸椎骨折 由于頸椎骨折,可造成出血,水腫,或碎骨片移位波及到椎間孔或椎管,直接壓迫頸神經根或頸脊髓。骨癡的形成,使椎管、椎間孔發生狹窄性改變,產生脊髓、神經根的受壓癥狀。【臨床表現與診斷】頸椎病的臨床癥狀復雜多變,以頸項、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使癥狀加劇猴誘發。臨床癥狀的產生隨病變在頸椎的平面及范圍而有差異、根據其臨床表現,可分為如下類型。1、頸型 ---- 頸椎各椎間關節及周圍筋肉損傷導致頸肩背酸脹、疼痛、僵硬,不能做點頭、仰頭及頭頸部旋轉活動,呈斜頸姿勢。病人回頭時,頸部與軀干共同旋轉。2、神經根型 ---- 頸叢和臂叢神經受壓 【癥狀】臨床上神經根型頸椎病多見于中年以上的男性病人。根據中國中醫研究院骨傷科研究所統計,100例中男女病人的比例為1.27∶1,41~70歲病人為 66%,其發病史多為慢性發病,少數有頸部外傷史。 (1)頸肩部疼痛和手指麻木感 疼痛為根性病變的主要癥狀。急性期病人活動頭頸部可以引起頸、肩、臂部痛,或呈上肢放射痛,常伴手指麻木感,晚間痛重,影響休息。少數病人為防止觸碰頸部加重癥狀,用手保護患部。對急性發病病人,需注意檢查是否為頸椎間盤突出病變。 慢性發病病人多感頸部或肩背部酸痛,上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力減弱、肌肉萎縮。部分病人患肢可呈現腫脹,皮膚呈暗紅或蒼白色。風寒及勞損可為發病的誘因,部分病人無明顯誘因而逐漸發病。臂叢神經根部不同病變部位引起不同的疼痛區:頸5神經根病變,其疼痛區為三角肌分布區;頸6神經根病變,其向三角肌部及前臂橈側及拇指放射;頸7神經根病變,沿上臂及前臂后方向中指放射;頸8神經根病變,沿上臂及前臂內側向無名指、小指放射;而胸1的神經根病變引起上臂內側疼痛。 (2)肌力減弱 上肢肌力減弱為運動神經受損引起的癥狀,表現為病人持物時費力,部分病人持物時易脫落。肢體骨骼肌由2根以上的神經共同支配,單根神經受損表現為輕度肌力減弱,主要的神經根受累可出現明顯的運動功能障礙。 頸部肌肉緊張 頸椎病病人常有頸部發板的癥狀。頸神經根受到刺激,可反射地引起所支配的頸、肩部肌肉張力增高或痙攣。在急性期,檢查多可發現病人后頸部一側或雙側肌肉緊張,局部有壓痛。【體征】 頸部活動受限 在急性期,受累關節突關節呈急性炎癥,關節滑膜及關節囊炎性腫脹,常合并關節積液,鄰近的神經根及竇椎神經支受到刺激,病人多有頸肩部肌緊張,部分病人頸肩部腫脹,頸部因疼痛活動明顯受限。 慢性發病病人,頸部向患側作旋轉活動時,由于受累關節移位,故常呈不同程度活動受限,頸部后伸運動也可受限。 后頸部棘突及軟組織檢查所見 棘突觸診檢查:可發現患椎多有病理性移位伴壓痛。患側頸肌緊張。一小部分病人并無頸椎關節突關節移位,引起臨床癥狀的主要病因為頸肩部軟組織的炎癥性病變,觸診可發現附于頸椎棘突部周圍的腱膜剝離,頸椎棘突旁回旋肌壓痛。臂叢神經張力試驗陽性。 上肢腱反射檢查 主要檢查肱二頭肌及肱三頭肌腱反射。支配肱二頭肌的主要神經為頸6神經,肱三頭肌為頸7神經。在早期病變,這些神經根如受到刺激可呈現腱反射活躍,損害性病變則腱反射減退或消失。 痛覺改變及肌萎縮 根性病變時病人淺部痛覺改變及肌萎縮體征局限于相應的皮節和肌節。多數病人表現為頸肩部及上肢肌肉呈輕度肌力減弱和肌萎縮。 (6)頸椎X線平片檢查   觀察患者的正側位片和斜位片,可發現椎體后緣及Luschka關節部骨質增生外,部分病例可見患椎移位而引起的頸椎位置改變。除頸椎腫瘤、結核和其他炎癥等骨質破壞性病變。少數診斷不明確的病人,需要作腰穿進行奎肯氏試驗及腦脊液檢查,或脊髓造影以明確診斷。【診斷要點】 患者年齡多為中、老年人,男性病人為多。具有較典型的神經根性癥狀,如麻木、疼痛,且范圍與頸神經所支配的區域相一致; 壓頸試驗或臂叢神經牽拉試驗陽性; X線片顯示頸椎曲度改變、不穩或骨贅形成; 痛點封閉無顯效; 臨床表現與X線片上的異常所見在節段上相一致; 除外頸椎骨實質性病變、胸廓上口綜合征、肩周炎、網球肘、肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患。    3、脊髓型 ---- 頸脊髓因受壓而缺血、變性,導致脊髓傳導障礙。【癥狀】脊髓型頸椎病病人多在中年以后發病,男性較為多見。根據其病理過程,這一型的頸椎病又可分為中央型、椎體束型及橫貫型。 中央型病變:病人多感整個上肢麻脹、無力。病人手部小肌肉常受累,表現為手部動作遲鈍以至持筷、系扣、寫字等動作感到困難,因而臨床上病人手指精細運動功能障礙為此型病變的特征。多數病人自覺無名指及小指麻木。由于是頸髓灰質的前角細胞和后角細胞受累,以前角細胞的損害較突出,前角細胞對其所支配的肌纖維具有營養作用,故前角細胞受損后可見其支配的肌肉發生萎縮,多見于指間肌、魚際肌萎縮等。 椎體束型病變:中央型病變發展,常可使椎體束受累。輕癥病人自覺下肢麻木、無力,可出現下肢踏棉感。重癥病人自覺下肢發緊,行走困難,易摔倒。 橫貫型病變:在錐體束型病變的基礎上,病變如向周圍擴展,則位于前側索部的脊髓丘腦束可發生缺血性損傷。病人多見有前胸部以下的麻木感。臨床表現除具有椎體束損害所引起的癥狀外,前胸部胸2~7平面以下常呈現痛溫覺減弱或消失,重病人可出現膀胱、直腸功能障礙。 【體征】①脊髓單側受壓:表現為病變水平以下同側肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱,并出現病理反射;重者可以引出髕陣攣或踝陣攣。另外還有觸覺及深感覺的障礙。對側以感覺障礙為主,即有溫度覺及痛覺障礙。而障礙的分布與病變水平不相符合。由于對側的運動束及本體感覺束尚屬正常,所以,該側的運動機能正常。   ②脊髓雙側受壓:早期的癥狀以感覺障礙為主或以運動障礙為主;晚期表現為不同程度的上運動神經元或神經束損害的不全痙攣性癱瘓,如活動不利,步行不穩,臥床不起,呼吸困難,四肢肌張力增加,肌力減弱,腱反射亢進,淺反射減弱或消失,病理反射陽性。病人有胸、腰部束帶感,感覺改變平面與病變水平往往不相符合。有時左右兩側感覺障礙的平面與程度不相符合。有的感覺障礙平面呈多節段性分布。嚴重的病例可有括約肌功能障礙。   ③感覺障礙平面不規則軀干有感覺障礙而下肢感覺正常,這種病人的軀干可有條帶狀痛覺過敏區、痛覺減退區及痛覺消失區;亦有痛覺過敏區及痛覺減退區同時存在者,常表現為上方條帶區痛覺過敏而下方條帶區痛覺減退或痛覺消失。 軀干有感覺障礙而整個下肢亦有感覺障礙,常常軀體的感覺障礙部位和下肢感覺障礙的部位相連,下肢感覺障礙可以表現為單側或雙側。 軀干有感覺障礙而上肢或下肢僅有局部感覺障礙,肢體的感覺障礙或表現為外套狀、片狀,或僅在指(趾)端。【診斷要點】脊髓受壓表現:癥狀初期為肢體或軀干麻木、無力及上運動神經元損害體征,癥狀反復,同時呈進行性加重。中央型癥狀從上肢開始,周圍型癥狀先從下肢開始,又分為輕、中、重三度;病人表現為不同程度的痙攣性截癱,但感覺改變的平面不規則,括約肌的功能影響較小,這點有別于脊髓橫貫性損傷。 ⑵脊髓型頸部疼痛及活動受限的體征不明顯,有別于神經根型頸椎病。X線片上顯示椎體后緣多有骨質增生,椎管矢狀徑出現狹窄; ⑷CT和核磁共振掃描或加脊髓碘油造影,可以明確診斷或鑒別診斷脊髓受壓迫引起的頸椎病,并可以確定其脊髓壓迫的具體節數和位置。 4、椎動脈型頸椎病【癥狀】(1)眩暈 眩暈是椎動脈型頸椎病病人的常見癥狀。病人因為頸部的伸展或旋轉而改變體位誘發眩暈癥狀。前庭神經核缺血性病變引起的眩暈屬中樞性眩暈癥,一般持續時間較短,數秒至數分鐘即消失,發病時病人可有輕度失神及運動失調,表現為行走不穩或斜向一方; 迷路缺血性病變引起的眩暈周圍性眩暈癥,不伴意識障礙,部分病人有惡心感,急性發病時病人不能抬頭,少數病人有復視、眼顫、耳鳴及耳聾等癥狀。。(2)頭痛 椎動脈型頸椎病的病人在發病時,頭痛和眩暈癥狀一般同時存在。其中枕大神經病變是引起頭痛的主要原因。因為椎動脈分支枕動脈供給枕大神經,臨床上椎動脈痙攣引起枕大神經缺血而出現枕大神經支配區頭痛癥狀,為間歇性跳痛,從一側后頸部向枕部及半側頭部放射,并有灼熱感,少數病人有痛覺過敏,摸及頭部即感疼痛明顯。另外,副神經周圍支配的斜方肌,其根性的病變或該肌外傷后可引起斜方肌痙攣,而從斜方肌穿出的枕大神經支受到擠壓誘發臨床癥狀。寰椎或樞椎發生移位時也可刺激從中穿出的枕大神經而誘發頭痛。 (3)視覺障礙   由于頸椎病引起椎_基底動脈系痙攣,繼發大腦枕葉視覺中樞缺血性病變,少數病人可出現視力減退或視野缺損,嚴重者甚至可以引起失明現象。 (4)突然摔倒 當病人頸部旋轉時突然感到下肢發軟而摔倒。其臨床特征是:發病時病人意識清楚,短時間內能自己起來,甚至行走。這有別于其他腦血管疾病。 (5)根性癥狀 由于局部解剖的關系,椎動脈型的病人也常常伴有神經根性癥狀。 【診斷要點】中年以上的病人,經常因為頭頸部體位的改變而致眩暈,惡心,頭痛及視力減退。另外,病人可以伴有神經根刺激癥狀。 發病時病人頸部活動常常受限;作頸部較大的旋轉、后伸活動時引起眩暈癥狀。 作后頸部觸診檢查時,可以發現部分病人上頸椎或其他患椎有移位,相應的關節囊部腫脹和壓痛。 頸椎正側位及斜位X線平片可以發現患椎病理性移位。 部分病人在患側鎖骨上部可以聽到椎動脈血流受阻的聲音。 5、交感神經型頸椎病【癥狀】(1)交感神經興奮癥狀 ①頭部癥狀:頭痛或偏頭痛、頭沉、頭昏、枕部痛或頸后痛。但頭部活動時這些癥狀并不加重。 ②面部癥狀:眼裂增大、視物模糊、瞳孔散大、眼窩脹痛、眼目干澀、眼冒金星等癥狀。 ③心臟癥狀:心跳加快、心律紊亂、心前區疼痛和血壓升高。 ④周圍血管癥狀:因為血管痙攣,肢體發涼怕冷,局部溫度偏低,或肢體遇冷時有刺癢感,或出現紅腫、疼痛加重現象。還可見頭頸部、顏面部和肢體麻木癥狀,但痛覺減退并非按神經節段分布。 ⑤出汗障礙:表現為多汗。這種現象可局限于一個肢體、頭部、頸部、雙手、雙足、四肢遠端或半側身體。 (2)交感神經抑制癥狀 交感神經抑制也是迷走神經或副交感神經興奮。癥狀是頭昏眼花、眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓偏低、胃腸蠕動增加等。   6、混合型頸椎病 臨床上同時存在上述兩型或兩型以上癥狀、體征者,即可診斷為“混合型”頸椎病。【治療】 (一)按摩治療1、原則 活血祛瘀,剝離粘連,整復錯位、解除神經、血管的受壓,恢復頸椎的平衡。2、施術部位 頸肩部及是累肢體。3、取穴 風府、風池、大杼、肩中俞、肩外俞、天宗、天鼎、缺盆、尺三里(小海穴下二寸處)、手三里、頸部壓痛點。4、時間與刺激量 每次十五到二十分鐘,1到2日1次。刺激量應根據具體情況而定。6、手法操作常規手法(1)推、摩、小魚際部滾、多指揉頸項部,同時活動頭頸部。(2)拇指沿督脈的風府、啞門到大椎穴一段酸脹點反復點揉(3)雙手拇指,沿膀胱經大杼穴至天柱一段的酸痛區或結索狀硬物上點揉、彈撥(輕快柔和)(4)壓小腸經的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。(5)頸部牽法。(6)拇指壓傷側天鼎、缺盆,中指彈腋部大筋。(7)小魚際或掌指關節滾上肢癥狀區,拇指撥手三里,中指撥尺三里。(8)上肢牽法、抖法、搓法,多指拿肩部結束。選擇應用頸部動法:(1)旋轉扳提頂推復位法 適應于頸椎小關節錯位棘突偏歪、神經根癥狀典型者。以棘突向右偏歪為例:病人坐于約距地面40厘米高的低登,送術者立其背后,左手拇指頂住偏歪棘突的右側,右肘窩部夾住病人下頜部、手掌托扶健側頭部,使頸部向左前下方屈曲。將頭頸部向右側后上方旋轉扳提,同時左手拇指用力頂推偏歪棘突向左。指下位移感或伴有響聲(多為復位成功)。注意事項:A、動作應輕柔,嚴緊暴力。B、椎動脈或脊髓癥狀明顯者應慎用。對于椎體緣增生已形成骨橋,或椎間孔因增生明顯狹窄者,或有高位脊髓壓迫癥狀者,均慎用此手法復位。C、有頸椎骨質破壞性疾病者,禁用此手法施術。(2)手工牽引法病人仰臥于治療床施。術者坐于床頭,雙膝抵緊病人兩肩部固定;兩手分別托其枕、頜部。用力向懷中牽引、輕放、牽引。(3)枕頜布帶牽引法 病人可采用坐位或臥位兩姿勢(具體操作方法略),每日或隔日牽引1次,每次牽引20到30分鐘為宜,牽引重量應根據病人的傷情、體質、耐受力酌情而定。牽引目的是調整和恢復已被破壞的頸椎平衡。牽引的主要作用是:解除頸部肌肉痙攣;緩沖椎間盤向周緣的外突力,有利于已外突的纖維環組織復位;增大椎間隙和椎間孔,使神經根受壓得以緩和,神經根和關節囊之粘連得以松懈;使水腫的神經根制動休息,促使水腫吸收,改善鉤椎關節與神經根間的位置關系,對神經根起減壓作用;牽開被嵌頓的小關節滑膜,整復小關節移位;伸張被扭曲的椎動脈,改善腦的血液循環;將椎管縱軸拉長,頸脊髓伸展,改善腦脊液循環和頸脊髓的血液循環;緊張縱韌帶,有利于椎間盤組織復位。針對性治療方法①神經根型:以常規手法為主。加前臂及手部操作。②椎動脈型:沿椎動脈走行方向向頭部方向推,刺激椎動脈起始部位,增加椎動脈血流量。③交感型:主要手法在頭部和頸前部。伴有頭暈、耳鳴、失眠、煩躁等癥狀者,主要在頭部施以手法,開天門,推坎宮,揉印堂,分推高骨,點按風池、頭維、安眠、神門、內關等穴位;同時沿胸鎖乳突肌前緣按揉,通過刺激頸部交感神經節和小關節囊的深部感受器,達到調節植物神經的功能。 ④脊髓型:主要以下肢手法為主,以強筋健骨,滋肝益腎為法,主要點按和推擦昆侖、絕骨、承山、陽陵泉、腎俞、膈俞,至這些穴位感到發熱為度(二)西藥治療 1、口服藥(1)阿斯匹林 有解熱、鎮痛、抗風濕等作用,可用于治療頸肩痛。使用比較安全,但常可出現胃腸道反應。 (2)布洛芬 屬于苯丙酸衍生物,有解熱止痛、抗風濕作用,胃腸反應輕,可以代替阿斯匹林。近年來其緩釋膠囊芬必得已廣泛應用于臨床。 (3)氯唑沙宗片 本品為中樞性肌肉松弛劑,作用于中樞神經系統的多突觸通道而產生肌肉松弛效果。對治療頸肩痛引起的肌肉痙攣有良好的效果。2、0.5%鹽酸普魯卡因作痛點封閉。可添加維生素B族藥物恢復神經變性。封閉療法對急慢性頸肩痛的治療效果顯著,因為封閉療法是將最有效的藥物、在最短時間內、透入最需要的病灶處。只要封閉部位準確,即可達到迅速止痛的目的。 封閉療法的主要作用有: (1)阻止頸肩部病理反射過程的發生或發展,消除傳向神經系統的病理沖動的來源。 (2)保護神經系統,恢復頸部的正常功能。 (3)消除頸肩部肌肉痙攣及其所引起的疼痛。 (4)改善肌肉營養狀況,促進血液循環。 封閉療法的禁忌癥: (1)有普魯卡因過敏史者。 (2)嚴重的肝功能障礙患者。因為大量普魯卡因進入身體后,迅速分解成對氨基安息香酸及雙乙烷氨基乙酯,這些分解過程大部分在肝臟內進行。 (3)嚴重的腎功能障礙者。由于普魯卡因的分解產物,最后要經過腎臟從尿中排出。以上情況可改用利多卡因或其他藥物。 (4)術者沒有充分掌握封閉療法的作用、用法、治療目的、操作過程及急救處理時。 (5)因施行封閉療法后的止痛作用可延誤急癥診斷及手術者。 (6)急性炎癥組織內不能封閉。 (7)全身情況極度衰竭時。 3、中藥治療:可用宜散風祛濕、活血化瘀、舒筋止痛,常用成藥有:木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方劑有:四物止痛湯,獨活寄生湯、伸筋活血湯等。【預后與預防】1、預后 頸椎病預后的好壞與臨床類型有密切關系,臨床分型是否正確是判斷預后的關鍵。一般地說,頸型頸椎病預后良好,神經根型次之,椎動脈型和脊髓型預后不良。若不積極治療,多導致終身殘廢。早期診治與預后有直接的關系。2、預防(1)平時應避免頸部過勞,防止受涼。(2)適宜的枕頭對預防頸椎病的發生十分有益,應提倡低枕,不宜“高枕無憂”(高枕易使關節囊及韌帶緊張,血管紆曲,血流不暢,氣管前屈、呼吸不暢)。一般地說,仰臥時宜低枕,側臥時宜稍高。要注意不正確的睡眠姿勢,以防止病情復發和加重。(3)加強頸部功能鍛煉,如前屈、后伸、后伸,左右側屈,左右旋轉活動;可提倡頸臂功練習。頸部功能鍛煉,可預防椎病的發生,有利于頸椎病的恢復及療效的鞏固。
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